방광 이행상피세포암, 방광 악성종양

■ 정 의 :

신장에서 만들어진 소변을 배설하는 통로인 신배, 신우, 요관, 방광의 가장 안쪽 층인 점막은 동일한 세포(요상피)로 구성되어 있고, 소변에 접촉하고 있다는 공통점을 가지고 있으며, 여기에서 생기는 암들의 성격은 매우 유사합니다.

발생빈도는 부위에 따라 다른데 그 중 방광암이 가장 흔합니다. 방광암의 대부분(90% 이상)은 이행상피세포암이며, 우리나라에서는 비뇨생식기에 발생하는 암 중에서 가장 흔하여 인구 10만 명당 남자는 7.76명, 여자는 1.19명이 발생합니다.

■ 증 상 :

방광암의 가장 흔한 증상은 소변에 피가 나오는 혈뇨입니다. 대부분의 환자에게 육안적 혈뇨가 나타나고 일부에서는 소변검사에서만 혈뇨가 나타나기도 합니다. 혈뇨는 대개 간헐적으로 나타나고 때로는 응고된 핏덩어리를 배출할 정도로 심하거나 또는 소변 줄기의 시작이나 끝에 피가 비칠 정도로 그 양상이 다양합니다.

드물지 않게 빈뇨, 요급, 야간뇨 등의 방광 자극증상이 나타나는데 이런 증상들은 급성 방광염에서도 나타나기 때문에 감별이 쉽지 않습니다. 따라서 치료를 했는데도 방광염이 잘 낫지 않는 경우에는 암의 가능성이 있으므로 정밀검사를 시행해야 합니다.

암이 더 진행되면 체중감소, 뼈의 통증, 수신증에 의한 측복통 등 전이 부위에 따라 특이한 증상이 생길 수 있습니다.

■ 원인/병태생리 :

방광암의 발생원인으로 가장 중요한 것은 흡연입니다. 남자 환자의 50%, 여자 환자의 31%가 흡연과 연관되어 있습니다. 그 이유는 흡연할 때 체내로 흡수되는 발암물질이 소변으로 배출되어 방광에 계속 접촉을 하게 되므로 암이 발생하게 됩니다. 흡연자가 비흡연자에 비해 4배나 위험성이 높으며, 흡연량이 많을수록, 흡연한 기간이 길수록 암의 발생 가능성이 증가하며, 흡연을 중단한 기간이 길수록 그 가능성이 적어집니다.

그 다음으로 중요한 원인이 산업장에서의 발암물질에 대한 노출인데, 염료, 고무, 가죽제품, 페인트, 유기화학약품 등이 원인으로 알려져 있습니다. 또한 방광결석이나 만성 방광염증 등도 방광암의 원인이 될 수 있습니다.

■ 진 단 :

1. 일반소변검사, 요세포검사

일반소변검사에서는 대부분 혈뇨의 소견을 보이고, 요로감염이 동반된 소견이 보일 수 있습니다. 요세포검사는 소변으로 떨어져 나온 암세포를 검사하여 암의 유무를 알아내는 검사로, 본인이 배뇨한 소변으로 검사하기도 하지만 방광경검사 도중에 방광을 생리식염수로 세척하여 얻은 소변으로 검사하면 정확도를 높일 수 있습니다.

요세포검사는 산업장에서의 발암물질에 대한 노출 등으로 방광암의 위험성이 높은 사람들에게 선별검사로 이용될 수 있는 경제적인 검사방법이며 또한 방광암 치료 후 정기적인 추적검사시 방광경 검사와 더불어 시행하기도 합니다.

2. 요로조영술

소변검사와 요세포검사 등의 상용검사 후 배설성 요로조영술(IVP)로 혈뇨의 출처를 알아보는 것이 영상 진단의 제1단계입니다. 방광경을 통해 암이 확인된 경우에 상부요로를 확인하기 위하여 시행하기도 합니다.

3. 방광경검사

방광암의 확진은 방광경을 통한 육안적 확인과 함께 조직 검사를 통해 이루어집니다. 요로상피암의 특성이 동시에 여러 군데에 생길 수 있으므로 신우나 요관암만 의심되더라도 방광암의 존재 여부를 알아보는 것도 중요합니다.

4. 경요도 방광암절제

내시경을 삽입하여 방광내로 돌출되어 있는 암을 모두 제거한 후에 밑의 근육층까지 절제하여 암이 얼마나 깊이 침윤되어 있는지를 확인하게 됩니다. 정확한 진단과 더불어 치료목적으로 이용되며, 방광암에서 가장 기본적으로 중요한 술기입니다.

5. 병기결정을 위한 진단방법

일차적 수술을 통해 표재성 방광암이 확인된 경우 병기결정을 위한 더 이상의 특수검사가 꼭 필요하지는 않습니다. 그러나 근육층의 침범이 확인되었거나 종양의 특성상 내시경 수술로써 완전한 절제가 어려운 경우 다음의 검사들을 시행할 수 있습니다.

컴퓨터 단층촬영(computed tomography, CT)
방광 주변으로의 침범, 임파선 전이, 그리고 간이나 부신 등의 다른 장기로의 전이 여부에 대한 정보를 제공합니다. 그러나 컴퓨터단층촬영에서 임파선이 커져 있는 것이 관찰되더라도 반드시 임파선 전이를 의미하지는 않으며, 임파선 전이가 있는 경우에도 이를 확인하지 못하는 경우가 약 40%에 이릅니다. 그래서 방광적출술을 시행하기 전에 골반강 림프절을 절제하여 임파선으로의 전이 유무를 확인하는 작업이 필요합니다. 또한 방광 주변으로 미세하게 침범된 경우에도 확인이 힘듭니다.

자기공명영상(magnetic resonance image, MRI)
병기결정에 CT보다 탁월한 정보를 제공하지는 않습니다. 그러나 골전이 여부를 결정하는 데 있어서는 CT나 골주사보다 민감도가 높습니다. 임상적 증상에서 CT나 쌍합진 소견에서 나타난 골반강 침범 소견에서, 또는 골주사의 결과에서 골전이가 의심되는 소견이 있을 때 MRI를 시행하는 것이 타당할 것으로 생각됩니다.

림프절 절제
골반강 림프절 절제가 림프절 침범의 진단에 가장 정확한 진단 방법입니다. 근치적 방광적출술 시행할 때 골반강 림프절 절제를 같이 시행 한 경우 병기 결정에도 도움이 되지만 외과적 완치율을 10% 이상 높일 수 있다는 보고도 있습니다.

흉부 방사선촬영
방광암의 폐 전이 여부를 알기 위해 흉부 방사선촬영과 함께 필요한 경우 흉부 CT도 실시합니다.

골주사(bone scan)
뼈에 전이가 되어 있는지 여부를 알아보기 위해서 시행할 수 있습니다.

■ 경과/예후 :

경과

방광암의 약 70%는 표재성이고, 20%는 방광에 국한된 침윤성이고, 10%는 전이성입니다. 표재성 방광암의 경우에 약 70%에서 재발하게 되는데 이때 대부분에서는 표재성 방광암으로 재발하게 되며, 10~15%에서는 침윤성 혹은 전이성 방광암으로 진행하게 됩니다.

예후

표재성 방광암의 약 30%는 재발도 하지 않고 예후에 아무 문제가 없습니다. 그러나 그 반대의 경우에는 여러 가지 치료에도 불구하고 침윤성 내지는 전이성 암으로 진행되는 경우가 있습니다. 따라서 표재성 방광암의 특성을 하나의 질병 양상을 보이는 집단이라 말할 수 없으며 다양한 예후적 성질을 가지는 여러 소집단이라고 인식하면 됩니다.

진단 당시에 방광암의 약 30%는 근육층을 침범한 침윤성 암으로 나타나는데 그 중 2/3에서는 실제로 방광에 국한되어 있지만 나머지 1/3에서는 이미 다른 장기로 전이되어 있는 상태입니다. 침윤성 암의 문제는 사방으로 퍼지는 것인데 그 양상은 첫째, 직접 종양 주위로 퍼지거나, 둘째, 림프관을 통하여 퍼지고, 셋째, 혈액을 통하여 간, 폐, 뼈 등에 퍼집니다.

침윤성 암에서 전이 여부에 가장 영향을 많이 주는 인자는 분화도와 근육층 침범 정도입니다. 분화도가 나쁠수록 침윤도 깊어지고, 또 림프나 다른 장기에 전이될 가능성도 높아지며, 생존에도 나쁜 영향을 줍니다.

■ 합병증 :

방광암에 의한 합병증은 대개 전이된 상태에서 나타나는데 전이된 부위나 정도에 따라 다릅니다. 진행된 병기에서는 체중 감소, 뼈의 통증 및 수신증에 의한 측복통 등이 나타날 수 있습니다. 그 외의 합병증으로는 빈혈, 요실금, 요도 협착 등이 생길 수 있습니다.

■ 치 료 :

1. 방광암의 치료

방광암의 치료는 병기에 따라 틀리는데 크게 표재성 방광암, 침윤성
방광암 및 전이 방광암으로 분류하여 설명하겠습니다.

표재성 방광암

내시경을 이용한 경요도적 방광암 절제술이 일차적으로 시행되는데 이는 정확한 진단을 내리는 과정이기도 하며 대부분의 경우에는 이것으로 치료가 종결됩니다. 그러나 표재성 방광암의 문제는 여기서 끝나는 것이 아니고 시작이라는 사실을 반드시 명심하셔야 합니다. 그 이유는 표재성 방광암의 약 70%는 재발하고 10~15%는 진행을 하기 때문입니다.

따라서 환자들의 추적 검사는 혈뇨 등 증상이 다시 나타나기까지 기다릴 것이 아니라 매 3-4개월마다 주기적으로 방광경검사와 요세포검사를 실시하여 재발 여부를 조기에 진단하는 것이 중요합니다. 1-2년 내에 재발이 없으면 그 기간은 점차 늘려서 4-5년이 지난 후에는 매 1년마다 시행할 수 있습니다. 주기적인 방광경검사를 통하여 재발이 발견되면 그때마다 경요도적 절제를 시행합니다.

한편으로 이러한 재발을 억제하려는 예방적 치료법이 시도되기도 하는데 가장 보편적으로 시도되고 있는 방법은 약물의 방광내 주입법입니다. 이용되는 약물로는 결핵 예방접종에 이용되는 비씨지(BCG)가 가장 많이 이용되며, 그 외에 항암제들도 이용됩니다. 약물을 주입하는 방법은 대개 1주일에 한번씩 6번 주입하며, 경우에 따라서는 6주간 주입한 후에 1달에 1번씩 일년간 더 주입하기도 합니다.

침윤성 방광암

방광암이 방광의 근육층에 침윤되었지만 방광에 국한되어 있는 경우에 가장 좋은 치료법은 근치적 방광적출술입니다. 적출 범위는 남자에서는 전립선과 정낭이 포함되고 필요에 따라 요도 절제를 시행하고, 여자에서는 요도, 자궁과 난소를 방광과 함께 적출합니다. 대개 골반강내 림프절 절제를 동시에 시행하며, 림프전 전이 여부는 다음 단계의 치료방침 결정이나 예후 판정에매우 중요합니다.

방광이 제거된 상태에서 요로전환술이 필요한데 예전에는 회장 일부를 절제하여 만든 회장 도관을 많이 만들었으나 이것은 가장 안전하고 손쉬운 방법이긴 하나 요를 모을 수 있는 백을 배에다가 항상 차고 다녀야 한다는 부담이 있습니다. 최근에는 장을 이용하여 방광모양으로 만든 후 남아있는 요도에 연결시켜 줌으로써 정상적인 방법으로 소변을 볼 수 있도록 해주는 방법이 선택적인 경우에 시술될 수도 있습니다.

전이성 방광암

방광암은 진단당시에 약 10-15%가, 그리고 임상적으로 방광에 국한되어 있던 침윤성 방광암의 약 50%가 조만간 전이를 일으키므로 이를 예방하거나 관리하는 것이 중요한 일입니다. 일단 림프절이나 원격기 등 방광 밖으로 퍼진 종양의 완전 치유는 기대하기 어렵고 다만 환자의 생존 기간을 연장시키고 동시에 생존의 질을 덜 희생시키는 쪽으로 치료방침을 결정해야 합니다. 전이성 방광암의 치료는 항암제 투여가 이용됩니다.

■ 예방법 :

흡연은 방광암을 일으키는 확실한 원인 중의 하나로 밝혀져 있습니다. 하루에 담배를 20개피를 피우고 10년이 지나면 비흡연자에 비해 방광암이 발생할 위험이 2배 이상 증가하는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 금연을 하는 것이 방광암 예방의 가장 확실한 방법이 되겠습니다.

현재까지는 식사 습관이나 음주가 방광암의 발생에 영향을 미친다는 증거는 없지만 과도한 커피의 섭취는 방광암을 일으킬 가능성이 있는 인자입니다.

■ 이럴땐 의사에게 :

소변에 피가 나오거나 빈뇨, 요급 또는 배뇨통 등의 증상이 있을 때에는 꼭 의사를 찾아가도록 하십시오. 또 흡연자이면서 나이가 40세 이상이거나 발암 물질에 노출될 위험이 많은 직업현장에서 일하는 분인 경우 정기적으로 진찰을 받는 것이 좋습니다.