전립선 악성종양
전립선 선암

■ 정 의 :

전립선암은 전립선의 주변부로부터 시작되는 악성종양입니다. 이 종양이 자라면서 전립선의 내부에까지 퍼질 수 있습니다. 다른 암들과 같이 전립선암도 뼈나 폐 등 신체의 다른 중요 장기에까지 전이될 수 있습니다.

초기의 전립선암은 비뇨기과적 증상을 거의 일으키지 않으나 암이 진행됨에 따라 요도의 압박이나 요로폐색 등의 중요한 비뇨기과적 문제를 일으킬 수 있습니다. 또한 다른 암에 비해 척추나 골반 뼈 등 신체의 가장 중심적인 부위에 전이를 잘 일으켜 심각한 합병증을 일으킬 수 있습니다. 전립선암은 전립선의 이행부가 주로 비대해져 나타나는 전립선비대증과는 다른 악성 종양입니다.

현재 전립선암은 미국에서 남성에게 제일 많이 발생하는 암이고 사망률이 두번째로 높은 암으로 많은 관심의 대상이 되고 있습니다. 우리나라에서도 그 빈도가 급증하여 근래 관심이 고조되고 있습니다.

■ 증 상 :

전립선암은 그 크기가 작고 초기 암일 경우에는 대부분 증상이 거의 나타나지 않습니다. 요즈음 발견되는 전립선암을 보면, 혈중 전립선특이항원(PSA)치가 증가되었다던가, 또는 직장수지검사에서 우연히 딱딱한 결절이 촉지되었다던가, 아니면 전립선비대증으로 생각하고 떼어낸 조직에서 암세포가 발견되는 경우가 대부분입니다.

그러나 이미 전립선암이 상당히 진행되었거나 암과는 별도로 전립선 비대증이 동반된 경우에는 다음과 같은 증상이 나타날 수 있습니다. 즉 배뇨곤란, 빈뇨, 혈뇨, 배뇨시 통증, 배뇨시 약한 오줌줄기 및 배변시 불편 등입니다. 또한 전립선암이 기타 장기, 특히 골반 뼈나 척추 뼈에 전이가 될 경우에는 심한 골통증이 나타나며, 심한 하반신마비 또는 병적골절 등이 동반될 수 있습니다.

■ 원인/병태생리 :

전립선암의 발생 원인에 대해서는 아직까지는 정확하게 밝혀져 있지 않습니다. 그러나 전립선암의 발생빈도는 인종이나 종족, 또는 가계의 유전적인 요인에 따라 차이가 있습니다. 환경적인 면도 크게 관련이 있는 것으로 알려져 있으며, 그 중에서도 특히 육류, 고지방식이 영향이 많은 것으로 추정되고 있습니다.

■ 진 단 :

전립선암은 초기에는 증상이 별로 없다가 증상이 나타날 때에는 이미 국소적으로 진행된 진행암이거나 다른 부위에 전이된 암을 의미하므로 조기 진단이 중요합니다.

1. 직장수지 검사

이 검사법은 의사의 둘째 손가락을 항문으로 삽입하여 직장 쪽으로 있는 전립선 부위를 만지는 검사법으로 환자는 대개 서 있는 상태에서 허리를 구부려서 앞으로 숙이는 자세 또는 옆으로 모로 누워서 무릎을 배에 붙이는 자세에서 시행하게 되며, 시간은 약 5~10초 가량 걸리고 통증은 없는 검사법입니다.

미국 암협회(American Cancer Society, ACS)와 미국 비뇨기과학회(American Urological Association, AUA)에서는 비록 증상이 없더라도 50세 이상에서는 무조건 선별검사로서 직장수지 검사와 혈청 전립선특이항원치 측정을 권장하고 있습니다.

일반적으로 선별검사에서 결절이 만져져서 조직검사를 했을 때 전립선암으로 진단되는 직장수지 검사의 양성 예측도는 21~53% 정도입니다. 따라서 직장수지 검사에서 이상소견이 촉지될 때는 혈청 전립선특이항원치에 관계없이 전립선암으로 진단될 가능성이 높기 때문에 반드시 조직 생검을 시행하여야 합니다. 하지만 직장수지 검사에서 이상이 발견되지 않아도 전립선암이 있는 경우가 많으므로 이 검사법만으로는 전립선암을 진단하기에는 무리가 있습니다.

또한 직장수지 검사에 의해서 진단된 전립선암의 약 반수 이상은 병리조직학적으로 진행된 암이고 이 검사법은 검사자의 숙련도에 따라 많은 차이를 보이는 문제점이 있어서 다른 보조적인 검사(혈청 전립선특이항원치 측정)가 반드시 필요합니다.

직장수지검사에서 딱딱한 결절이 나타나는 질환으로는 전립선암 이외에 전립선 결핵, 전립선 결석, 전립선염, 일부의 전립선비대증 등이 있으므로 이런 경우 소변검사, 전립선액 검사, 혈청 전립선특이항원치 검사 또는 경직장 초음파검사나 조직검사를 통한 감별진단이 필요합니다.

2. 혈청 전립선특이항원(Prostate Specific Antigen, PSA)

전립선특이항원(PSA)은 전립선 상피세포에서 만들어지는 일종의 분해효소로 정액을 옅게 만드는 데에 관여합니다. 측정방법에 따라 차이는 있으나 일반적으로 정상치를 4ng/ml이하로 잡고 있습니다.

PSA의 증가는 직장수지검사보다 전립선암을 찾는 데 더 도움을 주며 특히 10년 이상의 수명이 기대되는 환자에게는 더욱 중요합니다. 비록 국내에서는 확률이 낮으나 전립선암이 많은 미국의 경우 전립선특이항원치가 4ng/㎖ 이상이면 전립선암일 가능성이 25~30%이며, 10ng/ml이상이면 약 50%로 알려져 있습니다. 그만큼 PSA치가 높을수록 전립선암의 확률은 증가합니다. 이를 근거로 50세 이상의 남자에게는 기본적으로 매년 1회 측정을 권장하고 있습니다.

그러나 PSA치만으로 국소적인 전립선암과 전립선비대증을 감별하기는 어렵습니다. 전립선비대증 환자의 약 1/4 가량에서는 4ng/㎖ 이상의 비정상적인 혈청 PSA 상승이 관찰되며, 특히 전립선에 급성염증이 동반되거나 심한 경색을 보이는 경우에는 20ng/㎖ 이상으로 증가되는 경우도 종종 볼 수 있습니다.

이 경우 요검사에 백혈구가 증가된 소견을 보인다면 2~3주간 항생제 치료 후 재측정을 하도록 합니다. 일반적으로 전립선비대증의 경우 위와 같은 조건이 동반되어 있지 않다면 10ng/㎖을 넘는 경우는 드뭅니다. 따라서 증가가 되더라도 대부분 4~10ng/㎖ 사이의 모호한 수치를 보일 수 있어서 전문가에 의한 감별진단이 필요합니다.

이러한 전립선암의 검색에 있어서 PSA의 단점을 보완하기 위해 PSA/전립선체적(PSAD), PSA의 연간 변화율 (PSA velocity), 연령군별 PSA 기준치(age-specific PSA) 등의 방법으로 보완이 이루어지고 있으나 아직 효용성은 확실치 않습니다.

3. 경직장초음파 검사(Transrectal Ultrasonography, TRUS)

경직장초음파 검사는 전립선암을 진단하는 데 있어서 반드시 필요한 검사는 아닙니다. 그러나 직장수지 검사에서 경결이 만져지지는 않았지만 혈청 전립선특이항원치가 증가하였을 때는 필요한 검사가 될 수 있습니다. 대개 전립선 생검을 할 때 이 검사를 같이 시행을 하는 경우가 많습니다.

이 검사는 항문을 통해 초음파 탐침을 삽입하여 시행하며 시간은 약 20분 정도 소요되며 불편한 감은 있으나 고통은 크게 없는 검사법입니다.

4. 전립선 생검

이상의 검사에서 전립선암을 의심하는 소견이 있으면 전립선암의 확진을 위한 검사로서 전립선 생검을 시행하게 됩니다. 생검은 회음부를 통해서 하거나 직장을 통해서 할 수 있으며 대개는 경직장초음파를 보면서 직장을 통해서 생검을 실시하는 경우가 많습니다. 검사 시행 전날에는 관장을 하고 당일날 아침은 가벼운 죽 같은 식사를 하는 것을 권하며 검사 전부터 검사 후 1~2일까지 항생제를 복용하도록 권합니다.

이것은 생검시 발생할 수 있는 감염의 위험을 줄이기 위해서입니다. 시간은 약 30분 정도 소요되며 따로 마취는 대개 시행하지 않습니다.

5. 병기결정을 위한 검사

일단 전립선암이 진단되면 병기 결정, 즉 주위 장기로의 침범과 다른 부위로의 전이 유무를 알아보기 위해서 골주사나 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI), 전산화단층촬영(computed tomography, CT)과 같은 검사를 시행받게 되고 경우에 따서 골반 임파선으로의 전이 유무를 알기 위해 복강경을 이용한 골반임파선 절제술을 시행받을 수 있습니다.

다시 말해서 수술 전에 전립선암의 병기를 임상적으로 판단하는 것입니다. 하지만 이러한 검사도 전립선암의 등급, 혈청 전립선특이항원치에 따라서 선별적으로 시행할 수도 있습니다.

■ 경과/예후 :

전립선암은 그 생물학적 형태가 다양하기 때문에 진행 양상을 예측하기가 어렵습니다. 현재까지는 종양의 분화도(Gleason's score), 혈중 전립선특이항원(PSA)치 및 임상적 병기가 전이 가능성 및 예후를 판단하는 가장 좋은 방법으로 알려져 있으며 그 외에 종양의 크기 및 전립선암 세포핵의 배수성도 도움이 됩니다.

전립선암은 악성이므로 전립선경계를 벗어나 주위 조직으로 직접 뚫고 나가거나, 혈관 및 림프관을 통해서 퍼져나가게 됩니다. 전립선의 위 또는 아랫부분 또는 신경이나 혈관 및 사정관이 통과하는 곳은 피막에 결함이 있거나 약하기 때문에 그곳을 통해서 암이 쉽게 피막 밖으로 해서 요도나 전립선 주위조직, 방광 및 정낭으로 퍼져나갑니다.

따라서 그와 같은 장소에 암이 생길 경우 예후는 좋지 않습니다. 그러나 직장과 전립선 사이에는 질긴 막이 있어서 암세포가 직접 직장을 침범하는 일은 드뭅니다. 10~35%에서는 요관이 암세포에 의해서 직접 침범되기도 하지만, 이 경우 대개는 림프절 전이나 원격전이가 이미 있는 말기에 주로 나타납니다.

전립선 주위에는 여러 림프절이 있는데 가장 많이 전이되는 곳은 폐색(obturator) 림프절이라는 부위의 림프절로 보통 근치적 수술을 하기 전에 이 부위의 림프절을 절제하여 전이 유무를 확인하게 됩니다. 가장 흔한 혈행성 전이는 뼈에 전이 소견을 보이게 되고, 이는 전립선암으로 사망하는 환자의 85%에서 발견됩니다. 빈번한 전이장소로는 척추, 골반, 대퇴골, 늑골, 흉골 및 두개골 순으로 되어 있습니다. 원격전이는 폐나 간 등으로 일어나기도 하는데 폐전이는 전립선암으로 사망하는 환자의 25~38%에서 나타납니다.

■ 합병증 :

전립선암은 초기에는 별 증상이 없다가 어느 정도 진행하게 되면 방광출구 폐색 증상, 갑자기 소변이 막히는 급성 요폐 또는 본인도 모르게 소변이 흐르는 요실금을 일으키며 전이가 되는 경우에는 골전이가 흔하므로 뼈의 통증, 척수 압박에 의한 하지마비 등의 신경장애 또는 가벼운 충격에도 뼈가 쉽게 부러지는 것을 흔히 볼 수 있습니다.

■ 치 료 :

전립선암은 예측하기 어려운 병의 진행 형태를 보이기 때문에 환자의 나이, 다른 동반된 질환, 전립선의 병기에 따라 적절하게 치료방법을 선택해야 합니다.

1. 근치적 전립선적출술

전립선암을 진단하여 전립선암이 전립선 내에 국한되어 있으며, 진단당시 환자가 앞으로 10년 이상 생존할 수 있을 것으로 기대되며(보통 70~75세 이하의 경우에 시행하는 것이 일반적입니다), 환자의 전신상태가 수술을 받기에 양호한 경우에 시행할 수 있습니다.

보통 수술을 받기 전에 암이 전이되지 않았다는 것을 알기 위해 골주사나 자기공명촬영(magnetic resonance imaging, MRI), 전산화단층촬영(computed tomography, CT)과 같은 검사를 시행 받게 되고, 경우에 따라서 골반 림프절로의 전이유무를 알기 위해 복강경을 이용한 골반임파선 절제술을 시행받을 수 있습니다. 다시 말해서 수술 전에 전립선암의 병기를 임상적으로 판단하는 것입니다.

근치적 전립선적출술은 전립선으로의 접근방향에 따라 아랫배 부위를 절개하고 진행하는 방법과 음낭과 항문사이의 회음부를 통해 접근하는 두 가지 방법이 있습니다. 하복부 절개를 통해 전립선으로 접근하는 치골후부 전립선적출술은 골반 림프절을 제거하고 전립선, 정낭 등을 전체적으로 제거하는 수술입니다. 반면에 회음부 전립선적출술은 전립선, 정낭 등은 제거가 가능하나 동시에 림프절 절제는 하지 못한다는 점이 차이가 있습니다. (그림1, 2)

이들 두 가지 방법간에 장단점이 있습니다. 하지만 어떤 방법이든 유사한 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다. 수술 후 합병증으로는 요실금, 발기부전, 요도협착 그리고 출혈과 주위조직 손상과 같은 것들이 있으며, 그 외에는 마취에 의한 합병증이 생길 수 있습니다. 이러한 합병증의 빈도는 술자의 경험에 의해서 많이 좌우되므로 경험이 많은 대학병원에서 시행하는 것이 좋습니다.

근치적 전립선적출술의 목적은 전립선 내에 국한되어 있는 암을 완전히 제거하여 완치를 시키는 것이며 전립선암을 일찍 발견하여 조기에 근치적 전립선적출술을 시행받으면 대부분 이와 같은 목적을 달성할 수가 있습니다. 그러나 때로는 수술 후에 병리검사에서 수술 전 병기(임상적 병기)보다 병기가 더 올라가 진행되어 있는 경우가 간혹 있을 수 있습니다. 이렇게 병기가 바뀌게 되는 경우는 수술 전에 시행한 검사가 잘못되어서가 아니라 진단기법의 한계 때문이라 할 수 있습니다.

또한 전립선암을 완전히 제거했다고 생각했는데 수술 후에 혈중 전립선특이항원 수치가 올라가는 경우가 있습니다. 즉 전립선암이 재발하는 경우입니다. 이들과 같은 경우에는 수술 후에 방사선치료나 호르몬 치료 등을 추가적으로 시행해야 합니다.

2. 방사선치료

전린선암의 방사선치료는 근치적 전립선적출술과 마찬가지로 암이 전립선 내에 국한되어 있고, 10년 이상 생존할 것으로 기대되는 경우 시행할 수 있습니다. 그 외에 수술로 치료가 되지 않는 경우, 즉 진단 당시 전신 전이는 없지만 전립선암이 전립선 밖으로 이미 퍼져있는 경우 또는 수술 후에 전립선암이 국소 재발한 경우에 시행할 수 있습니다. 또한 수술을 받기 원하지 않는 환자에게 대안으로 시행할 수 있습니다.

전통적으로 전립선암의 방사선치료는 외부에서 전립선을 포함하는 골반 부위에 방사선을 조사하는 방법을 일컫는데 그 외에도 전립선 부위에 방사선을 방출하는 물질을 심는 근접방사선치료를 시행할 수 있습니다. 두 가지 방법의 차이를 알기 쉽게 비유하면 전자는 전립선과 전립선 주위의 조직까지 포함하여 융단폭격을 하는 것이고, 후자는 주위조직으로의 방사선 노출을 최소화하기 위해 '스마트탄'을 폭격하는 것입니다.

방사선 치료법의 합병증은 전립선요도, 방광경부, 전면 직장벽 등에 잠재적인 손상을 줄 수 있기 때문에 광범위한 임상적 증후군을 나타내며 또한 방사선 조사범위가 넓어지게 되면 방광삼각부, 요관구, 후면과 측면 직장벽, 구부막양부요도까지 잠재적 손상이 유발될 수 있고 수술과 마찬가지로 발기부전이 생길 수 있습니다.

전립선암에서 방사선치료와 근치적 전립선적출술의 성적의 비교는 논란이 많기는 하지만 단기적으로는 수술과 별 차이는 없으나 장기적으로는 근치적 전립선적출술이 우위를 보이는 것으로 되어 있습니다. 방사선치료의 장점은 입원할 필요 없이 외래에서 시행할 수 있다는 것이나 단점은 조직을 얻어서 판정하는 것이 아니기 때문에 정확한 병기를 알 수 없는 한계가 있으며 또 완치 여부를 판정하기 어렵다는 단점이 있습니다.

3. 호르몬치료

전립선암의 호르몬치료는 암이 전립선 내에 국한되어 있지 않은 경우에 시행하는 방법으로서 전립선암의 치유가 목적이 아니라 전립선암의 진행을 억제시키고 환자의 수명을 연장시키는 데 그 목적이 있습니다. 전립선암세포는 남성호르몬에 의존해서 성장하는 성질이 있기 때문에 남성호르몬을 차단시키는 것이 호르몬치료의 근간입니다.

하지만 처음에는 전립선암의 성장을 억제함으로서 약 60-~0%의 환자에게는 일단 효과를 거둘 수는 있으나 이것이 악성세포 전체를 제거하는데는 역부족이며, 그나마 일정기간 이후 호르몬 무반응성으로 바뀐다는 것이 이 치료의 한계입니다.

호르몬치료의 부작용은 사용된 방법에 따라 틀리며 약제에 따라 차이가 있습니다만 가장 기본적으로 공통되는 합병증과 부작용은 발기부전이며 그 외 폐경기의 증상, 즉 발한, 안면 홍조, 성욕감퇴, 체중증가, 무력감, 경미한 여성형 유방증, 피부와 모발의 변화가 올 수 있습니다.

어떤 방법의 호르몬 치료를 선택하느냐 하는 것은 환자의 경제적인 상태, 각 치료방법의 효과와 안정성과 환자의 삶의 질의 문제를 고려하여 결정합니다. 예로 환자가 비교적 나이가 젊어 성생활을 영위할 가능성이 높고 경제적인 상태가 허락하면 비스테로이드성 항안드로겐제제 단독요법을 시행할 수 있으며 반면 환자가 고령이고 경제적 상태가 어려우면 고환절제술을 시행할 수 있습니다.

하지만 경우에 따라 상기의 치료법을 혼용해서 사용되는 경우도 있습니다. 경우에 따라서 근치적 전립선적출술 또는 방사선치료만으로 충분히 암을 제거할 수 없을 때에 치료 전후에 보조적인 목적으로 호르몬치료가 사용될 수 있습니다.

A. 호르몬치료의 방법은 여러 가지가 있으며 다음과 같습니다.

고환절제술 : 남성호르몬을 생성하는 고환을 수술로써 제거합니다.

LHRH 유도체 : LHRH는 시상하부에서 분비되는 호르몬으로서 LHRH의 구성을 변형시킨 유도체를 투입하면 혈중 남성호르몬의 수치를 저하시킬 수 있습니다.

에스트로겐 제제 : 에스트로겐은 여성호르몬으로서 LHRH 유도체의 출현 이전에 많이 사용되던 약제입니다. 역시 혈중 남성호르몬의 수치를 저하시킵니다.

항안드로겐 제제 : 스테로이드성과 비스테로이드성으로 나뉘어지며 가장 강력한 남성 호르몬인 다이하이드로테스토스테론(DHT)을 억제시킵니다.

병용안드로겐 차단요법 : 고환에서의 남성호르몬뿐만 아니라 부신에서 일부 생성되는 남성호르몬까지 차단시키는 방법입니다.

B. 호르몬 치료의 대상

국소적으로 국한된, 즉 전립선 안에만 암이 있는 경우에는 수술 또는 방사선 치료의 적응이 되지만 암이 전립선을 벗어난 경우에는 치료가 달라집니다. 우선 전립선암의 병기에 대해서 정확히 이해해야 하는데 전립선암의 병기는 4~5장에 잘 설명되어 있습니다.

호르몬 치료의 대상이 될 수 있는 환자는 암이 전립선 밖으로 퍼져 있는 경우인데 정낭이나 방광 또는 직장과 같은 인접 장기에 번져 있는 경우(국소적으로 진행) 병기 T4 또는 병기 C내지 D에 해당되며 골반내 임파절로 전이된 경우 병기 D1+ 또는 N+이고 뼈에 전신전이가 된 경우 병기 D2 또는 M+에 해당됩니다.

전신전이가 안되고 국소적으로 진행된 경우에는 방사선 치료를 시행하거나 호르몬 치료와 방사선치료를 병용하거나 호르몬 치료와 수술적 치료를 병용하는 방법 등이 있으며 어느 방법이 최적의 방법인지는 논란이 많으나 일단 전신전이가 된 경우는 호르몬 치료가 최적의 치료방법입니다.

여기서 명심해야 할 것은 호르몬 치료는 암을 완치시키는 것이 아니라 암의 진행과 수명을 연장시키는 것이 목적이라는 것입니다.

C. 호르몬치료를 왜 하는가?

1940년대에 허긴스와 호즈란 사람이 전이성 전립선암에서 고환제거술을 시행하여 전립선 암세포가 퇴화(의학적 용어로 정확히 말하면 "고사")되는 것을 관찰하여 남성호르몬(고환에서 남성호르몬인 안드로겐이 생성됩니다)이 전립선암의 성장에 핵심적 역할을 한다는 것을 증명한 이후 진행성 전립선암은 일차적으로 안드로겐차단 내분비요법으로 치료하는 것이 원칙이 되었으며 환자들에게 증상의 호전이나 암의 경감 등이 70~80%에서 나타납니다.

호르몬 치료는 전신적으로 작용하고 부작용 또한 전신적이면서 국소 전립선암을 완치할 수 있는 방법은 아니기 때문에 국소성 전립선암의 치료로는 권하지 않는 실정입니다.

D. 고환절제술

전립선암의 성장에 필요한 남성호르몬을 생성하는 고환을 제거하는 방법으로 수술적 거세라고도 말합니다. 음낭을 절개한 후 양측 고환을 제거하며 정삭은 남아 있으므로 어느 정도의 모양은 남아 있으나 더 자연스럽게 보이기 위해 인공고환을 삽입할 수 있습니다.

a. 고환절제술의 장점
다른 치료법에 비해 간편하고 값이 저렴합니다.
입원을 하지 않고도 시행할 수 있습니다.
몸 내의 남성호르몬을 효과적으로 저하시킵니다.
수술 후 수시간 내에 남성호르몬을 비가역적으로 거세수준으로 저하시킵니다.
어느 정도 음낭의 모양이 유지되며 필요하면 인공고환을 삽입할 수 있습니다.

b. 고환절제술의 단점
대부분의 남성에서 성적 욕구가 저하됩니다.
발기부전을 유발할 수 있습니다.
부신에서 일부 생성되는 남성호르몬(5~10% 정도 차지)은 차단이 안됩니다.
여성이 폐경기시 겪는 홍조를 일으킬 수 있습니다.
젖이 약간 커질 수 있으며(여성형 유방), 수술을 받은 반수에서 젖꼭지의 압통 또는 과감각을 일으킬 수 있습니다.
비가역적인 방법입니다. 즉 한번 제거된 고환은 다시 돌이킬 수 없습니다.
체중이 증가할 수 있습니다.
남성의 상징을 제거 당했다는 심리적인 박탈감이 있을 수 있습니다.

E. LHRH 유도체

LHRH는 뇌의 시상하부라는 곳에서 생성되는 단백질로 황체호르몬(LH)의 생성을 자극하며 황체호르몬은 다시 고환에서 남성호르몬의 생성을 자극합니다. LHRH 유도체는 뇌에서 분비되는 원래의 LHRH와 구조적 유사성을 가지며 이것을 환자에게 투여하면 LH의 생성을 처음에는 증가시키나 결국에는 종식시키며 결과적으로 남성호르몬의 생성을 중지시키게 됩니다.

이 약은 주로 복부의 피하층에 한 달에 한 번씩 주사하며 고환절제술을 받지 않는 한 계속해서 맞아야 합니다. 최근에는 한 번 주사하면 약효가 3개월 지속하는 더 강력한 약제가 개발되어 시판되고 있으며 따라서 한 달에 한 번 맞지 않고 일년에 4번 정도 맞을 수도 있습니다.

투여 초기에는 남성호르몬이 7일~10일 정도 증가되기 때문에 암의 증상이 일시적으로 더 악화되는 소위 "확대현상"을 경험할 수 있습니다. 이러한 확대현상을 방지하기 위해서 투여 초기부터 항안드로겐 제제를 병용하기도 합니다.

첫 7일 내지 10일이 지난 후에는 남성호르몬이 거세 수준으로 저하되어 고환절제술과 같은 효과를 일으키게 되므로 이 방법을 "내과적 거세법"이라고도 부릅니다.

a. LHRH 유도체의 장점
고환을 수술로 절제하지 않고서도 혈중 남성호르몬치를 거세수준으로 낮출 수 있습니다.
수술적 방법과 동등하게 삶의 질을 높이는데 효과적입니다.
추후에 고환을 제거할 수 있는 여지가 있습니다.

b. LHRH 유도체의 단점
대부분의 남성에서 성적 욕구가 저하됩니다.
발기부전을 유발할 수 있습니다.
확대현상을 방지하기 위해 투여 초기부터 항안드로겐 제제를 투여하는 경우가 있습니다.
여성에서의 폐경기 때와 비슷한 홍조를 유발할 수 있습니다.
여성형 유방을 유발할 수 있으며 젖꼭지의 압통이 있을 수 있습니다.
체중이 증가할 수 있습니다.
약을 투여받기 위해 주기적으로 병원을 다녀야 합니다.
고환의 크기가 감소할 수 있습니다.
약값이 비쌉니다.

F. 에스트로겐 제제

에스트로겐은 여성호르몬으로서 LHRH 유도체가 나오기 전까지는 고환제거술 대신에 전이성 전립선암의 치료에 많이 사용되었습니다. 다이에칠스틸베스테롤(DES)이 대표적 약제로 남성호르몬의 생성을 억제시키는데 혈중 남성호르몬치를 거세수준으로 저하시키는데 약 2주의 시간이 소요되며 심혈관계 합병증이 있을 수 있기 때문에 현재는 사용이 많이 줄어든 상태입니다.

a. 에스트로겐 제제의 장점
고환제거술이나 LHRH 유도체만큼 효과적입니다.
알약으로 복용하기 때문에 주기적으로 병원에 안 와도 됩니다.
비용이 저렴합니다.

b. 에스트로겐 제제의 단점
혈중 남성호르몬치를 저하시키는데 약 2주의 기간이 소요됩니다.
심혈관계의 합병증이 있습니다. 따라서 중풍이 있거나 정맥혈전이 있는 환자에게는 금기입니다.
대부분의 남성에게 성적 욕구가 저하됩니다.
발기부전을 유발할 수 있습니다.
여성형 유방을 유발할 수 있습니다.
발이나 발목이 부을 수 있으며 이 경우 이뇨제 치료가 필요할 수 있습니다.
계속해서 복용해야 합니다.

G. 항안드로겐 제제

항안드로겐 제제는 남성호르몬의 생성을 억제시키거나 작용을 억제시키며 종류가 다양합니다. 대개 항안드로겐 제제는 나중에 설명할 병용안드로겐 차단용법시 많이 사용됩니다. 각 항안드로겐 제제의 특성을 살펴보겠습니다.

유렉신(Eulexin ; 성분명 flutamide)
셰링프라우사(Schering-Plough Corp.)에서 개발된 약으로 하루에 세 번 복용합니다. 단독으로 투여시 혈중 남성호르몬을 저하시키지 않기 때문에 성욕감퇴나 발기부전이 없는 것이 특징입니다. 하지만 15~25%의 환자에서 설사를 일으키고 2%의 환자에게서 경한 간독성을 일으킬 수 있습니다.

여성형 유방이나 젖꼭지의 압통을 유발할 수도 있습니다. 이 약을 장기복용한 환자에게서 암이 악화되거나 혈중 전립선특이항원 수치가 증가하는 경우가 있는데 이것은 아마도 암이 변이를 일으켜서 그런 것으로 여겨지고 있습니다.

이런 경우 약을 중단하면 호전되는 경우가 있는 데 이런 현상을 의학적으로 '항드로겐 금단증후'라고 합니다.

카소덱스(Casodex ; 성분명 bicalutamide)
제네카 제약사(Zeneca Pharmaceuticals)에서 개발한 약제로 유렉신과 마찬가지로 혈중 남성호르몬을 저하시키지 않으므로 성욕감퇴나 발기부전을 일으키지 않고 설사도 일으키지 않습니다. 게다가 하루에 한 번만 복용하면 되므로 환자에게는 무척 편한 약제입니다. 하지만 유렉신과 마찬가지로 여성형유방이나 젖꼭지의 압통을 유발할 수 있습니다. 역시 항안드로겐 금단증후가 있을 수 있습니다.

닐란드론(Nilandron : 성분명 nilutamide)
호에츠스트 매리론 러셀사(Hoechst Marion Roussel)에서 개발한약제로 최근 미국에서 FDA 공인을 받은 약제입니다. 약효는 상기의 두 약제와 비슷하나 간질성 폐렴과 야맹증을 유발할 수 있는 단점이 있습니다. 국내에서는 드물게 사용됩니다.

사이프로테론 에세테이트(Cyproterone acetate)
지금까지 설명한 항안드로겐 제제는 모두 비스테로이드성 제제인 반면 이 약제는 스테로이드성 항안드로겐 제제입니다. 혈중 남성호르몬을 감소시키기 때문에 성욕감퇴나 발기부전을 일으킬 수 있어 드물게 사용됩니다.

키토코나졸(Ketocoazole)
이 약은 원래는 항진균제로 남성호르몬의 생성에 관여하는 효소를 억제하는 작용을 합니다. 이것의 작용은 아주 빨리 나타나 척수를 압박하는 전립선암의 증세를 빨리 경감시키는 데 효과적입니다. 고환에서 생성되는 남성호르몬뿐 아니라 부신에서 생성되는 남성호르몬까지 억제시킵니다. 하지만 위장관장애, 간독성, 여성형유방, 저칼슘혈증과 같은 부작용이 많아 특별한 경우 외에는 사용이 되지 않는 편입니다.

H. 병용안드로겐 차단요법

남성호르몬은 고환에서 생성되나 일부는 부신에서 생성되기도 합니다. 따라서 더 효과적인 호르몬 차단을 위해 부신에서 생성되는 호르몬까지 차단하는 방법을 병용안드로겐 차단요법이라 하며 수술적(고환제거술) 또는 내과적(LHRH 유도체)거세와 항안드로겐 제제를 사용하는 방법입니다. 하지만 이러한 병용안드로겐 차단요법이 단독요법에 비해 더 효과적인지에 대해서는 아직까지 논란의 대상이 되고 있습니다만 초기 전이성 전립선암에는 효과적이라 알려져 있습니다.

I. 호르몬치료의 문제점

앞서 언급한 바와 같이 호르몬치료는 암의 완치가 목적이 아니라 암의 진행과 생명을 연장시키는 역할을 합니다. 대개 장기간 호르몬치료를 받게 되면 전립선암이 호르몬저항성으로 바뀌게 되는데 이 경우에는 2차 호르몬치료법, 항암화학제 투여 등의 방법이 있지만 현재까지는 확실한 치료법이 없는 실정이며 비뇨기과 의사가 해결해야 할 과제로 남아 있습니다.

호르몬치료의 시작 시기에 대해서도 확실히 정립된 상태가 아니며 대개는 환자의 연령, 발기문제, 삶의 질 등을 고려해서 결정합니다.

4. 대기 요법(Watchful Waiting)

대기 요법은 일부 전립선암 환자에게 선별적으로 시행할 수 있으며 그렇다고 아무런 검사를 안하고 마냥 지켜만 보고 있는 것은 아닙니다. 환자는 일정 간격으로 직장수지 검사, 혈청 전립선특이항원치 측정 그리고 필요하면 전립선초음파검사까지 시행받아야 합니다. 대기 요법을 받을 수 있는 환자는 다음과 같습니다.

고령 또는 다른 동반된 질환으로 인해 생존기간이 10년 미만인 환자
나이가 70세 이상이고 암의 분화도가 좋고(Gleason's score가 2-
암의 크기가 작은 경우
전립선암이 전립선 내에 국한되어 있지만 아직 치료 결정을 못한 경우
전립선암이 진행되었으나 아직 증상이 없는 경우

대기요법의 장점은 전립선암의 치료에 의한 합병증을 피할 수 있다는 점, 가격이 별로 안 든다는 점, 환자 및 환자의 가족에게 시간의 여유를 줄 수 있다는 점 등이 있지만 결정적인 단점은 암이 계속 자라는 상태로 방치된다는 점입니다.

■ 이럴땐 의사에게 :

가족 중에 전립선암의 병력이 있는 40세 이상의 남성
혈청 전립선특이항원치가 정상보다 높거나(4ng/ml 이상) 직장수지검사상 이상 소견이 있는 경우 반드시 비뇨기과 의사를 찾아가야 합니다.
배뇨지연 및 단속뇨와 같은 방광출구 폐색 증상, 급성 요폐, 혈뇨 및 요실금과 같은 증상이 있을 때
원인 모르는 골동통이나 신경증상 또는 병적 골절이 있는 노인 남성

■ 생활시 유의사항:

전립선암은 초기에는 대개 증상이 없으므로 환자 본인의 자각증상으로 발견되기는 힘들고 전이로 인한 골동통, 병적골절 등의 증세가 있을 때에는 이미 암이 많이 진행된 상태입니다. 따라서 전립선암이 전립선 내에 국한되어 있을 때에 진단해서 적절한 치료를 받는 것이 중요합니다.

이를 위해서 현재 혈청 전립선특이항원치를 이용한 선별검사를 많이 시행하고 있는데 이러한 선별검사가 과연 임상적으로 의의 있는 전립선암을 조기에 진단해서 전립선암에 의한 사망률을 낮추는지에 대해서는 아직까지는 논란의 여지가 있는 실정입니다.

하지만 대부분의 비뇨기과의사들은 50세 이상의 남성에서(특히 여명이 10년 이상인 사람) 혈청 전립선특이항원 및 직장수지검사를 검사 받을 것을 권하고 있고 실제로 대개의 종합검진에서는 혈청 전립선특이항원치 검사를 포함하고 있습니다. 여기서 이상 소견(헐청 전립선특이항원치가 4ng/㎖이상)이 있을 때에는 비뇨기과의사의 검진을 받는 것이 바람직합니다.